Formulari de Derivació a Programes Socials
Espai Sacra - Terrassa
Formulari de Derivació a Programes Socials
Espai Sacra - Terrassa
1. Dades del Treballador Social
0/7 campsEl número d'expedient i la data de derivació es generaran automàticament en confirmar l'enviament.
1. Dades del Treballador Social
0/7 campsEl número d'expedient i la data de derivació es generaran automàticament en confirmar l'enviament.
2. Dades de l'Usuari Derivat
0/10 campsSi l'usuari és menor d'edat, caldrà omplir les dades d'almenys un pare, mare o tutor legal.
2. Dades de l'Usuari Derivat
0/10 campsSi l'usuari és menor d'edat, caldrà omplir les dades d'almenys un pare, mare o tutor legal.
👨👩👧 Dades Pares/Tutors Legals
0/5 camps mínimsPer a menors d'edat, cal omplir les dades d'almenys un pare/mare o tutor legal.
Pare/Mare/Tutor Legal 1 *
Pare/Mare/Tutor Legal 2 (opcional)
👨👩👧 Dades Pares/Tutors Legals
0/5 camps mínimsPer a menors d'edat, cal omplir les dades d'almenys un pare/mare o tutor legal.
Pare/Mare/Tutor Legal 1 *
Pare/Mare/Tutor Legal 2 (opcional)
3. Motiu i Context de la Derivació
0/7 campsEl copagament implica que la persona derivada pot fer-se càrrec parcialment del cost del programa social. Espai Sacra ofereix suport econòmic complementari i facilitats de pagament mensual per garantir l'accessibilitat al programa.
3. Motiu i Context de la Derivació
0/7 campsEl copagament implica que la persona derivada pot fer-se càrrec parcialment del cost del programa social. Espai Sacra ofereix suport econòmic complementari i facilitats de pagament mensual per garantir l'accessibilitat al programa.
4. Consentiment RGPD
0/1 campsLes dades seran tractades exclusivament per Espai Sacra amb finalitats d'atenció social i sanitària, i no seran cedides a tercers sense consentiment explícit de la persona usuària.
4. Consentiment RGPD
0/1 campsLes dades seran tractades exclusivament per Espai Sacra amb finalitats d'atenció social i sanitària, i no seran cedides a tercers sense consentiment explícit de la persona usuària.
Comprova que tota la informació és correcta abans d'enviar la derivació
Comprova que tota la informació és correcta abans d'enviar la derivació